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丙肝治療的新瓶頸:延緩治療是否合理

文章作者:www.utbltn.icu發布時間:2019-11-15瀏覽次數:971

慢性丙型肝炎病毒感染(CHC)是全球慢性肝病的最常見原因,也是肝移植的主要指征。在美國,CHC影響超過320萬人,導致肝硬化,肝功能失代償,肝細胞癌和死亡。盡管在美國HCV感染的發病率已經下降,但肝硬化的發病率正在增加,并且CHC相關死亡的數量直到2030年才會達到峰值。成功根除HCV仍然是首先要解決的問題,這與顯著減少所有原因和肝臟相關的預后,癥狀緩解,改善生活質量和預防人群之間的傳播。

第二代直接作用抗病毒藥物(DAAs)的監管批準標志著HCV治療的一個非凡轉折點。每日一次的口服核苷酸聚合酶抑制劑sofosbuvir和每日一次的蛋白酶抑制劑imepivir被認為是醫學上的突破。其他準備工作很快,包括Sophiebuvir,Radipavir,Palivyvir/Ritonavir/Octavir/Dasabwega(或沒有)Ribavirin所有口服藥物的組合。通過這些計劃,患者可以安全有效地(大多數人的持續病毒學應答率超過90%)用于治療替代干擾素和利巴韋林治療方案。這些治療方案是安全的并且已被證明對多種基因型有效,無論先前治療失敗或潛在纖維化的程度如何。隨著這些治療方法的出現,有希望有一天我們將見證全球根除HCV。

然而,這些藥物的熱情已被其高成本現實所破壞,這是使用藥物的主要障礙。治療12周,Sophie Buffy花費84,000美元,simipiride花費66,360美元,Sophie Bwee和Redipavir花費94,500美元,Paliribide/ritonavir/Obitavir/Dasa Buwee花費83,320美元。最近的研究表明,這些基于DAA的計劃對基因型1具有成本效益,最近的折扣使這些計劃更具成本效益。但是,成本效益和成本并不是一回事。在如此短的時間內,對許多人應用這些治療的結果之一是存在顯著的短期預算壓力。最近有報道稱,2014年HCV治療計劃的醫療保健支出超過45億美元,比2013年的2.86億美元高出15倍。總體而言,2014年處方藥支出增長了13.1%,而且據估計,與HCV治療相關的醫療保健支出將很快達到每年270億美元。

處方藥的成本暴漲造成巨大負擔,許多國家資助的醫療補助計劃和私人保險納稅人使用基于DAA的治療來限制晚期(Metavir F3或F4)肝硬化或嚴重肝外表現的患者。回復。其他人都走得很遠;在德克薩斯州,Medicaid決定不再報道Sophie Buwei。

這些限制是否合理?如果在特殊條件下有同樣有效的替代療法并且價格稍微便宜,這可能是合理的。然而,這不是HCV的情況,特別是對于不能耐受基于干擾素和利巴韋林的治療或不理想使用的患者。此外,限制藥物分配意味著一些患者將比其他患者受益更多,并且選擇延遲治療不會對患者造成過度風險。盡管我們發現晚期肝纖維化患者發生短期并發癥的風險最高,但尚不清楚纖維化程度較低的患者是否存在風險。

延遲HCV治療的實際成本仍然未知。 CHC的疾病進展已被證明是非線性的,并且退伍軍人事務部數據庫最近的分析表明,纖維化的進展速度可能比以前認為的更快。因此,任何延遲或延遲治療的決定都會增加某些患者發展為肝硬化的風險,并增加未來肝功能失代償或肝細胞癌的風險。盡管高持續病毒學應答率通常在具有較高纖維化程度的患者中,但延遲治療可能具有需要開始肝細胞癌或門靜脈高壓篩查的額外負擔。不幸的是,早期疾病患者疾病進展的特定風險因素尚不清楚,已發表的評估CHC臨床結果的研究已成為晚期肝硬化(F3-F4)的主要組成部分。對于輕度至中度肝硬化患者,抗病毒治療的確切益處和最佳時機尚不清楚。澄清早期HCV的其他數據非常重要。

此外,現有的HCV相關醫療費用評估主要集中在與肝臟相關的臨床結果上,可能低估了HCV相關疾病的真實負擔。 CHC是一種全身性疾病,與糖尿病,心血管疾病,精神疾病,腎功能不全和風濕性疾病密切相關。因此,任何HCV治療的成本效益評估應該是這些肝外并發癥應該考慮的因素。

最后,與慢性肝病相關的個體成本比例也很重要。 HCV的早期治療改善了主觀患者的預后,包括疲勞和抑郁,據報道,美國所有HCV基因1型感染患者的治療將導致每年與工作相關的效率增加27億美元,并且生活質量。臨床醫生和研究人員收集有關患者自我報告預后的數據,從而產生特定目標,這對于全面了解患者拒絕治療的總成本至關重要。

鑒于我們在早期患者中進行危險分層的能力有限,疾病進展加快的可能性和新療法的非凡功效是為所有人提供治療的有說服力的論據。事實上,美國肝病學 - 傳染病研究學會的HCV指南建議所有感染的患者都應該接受治療。與此同時,目前缺乏對輕度至中度疾病患者有明顯益處的證據。現在我們遇到了新的瓶頸,必須嘗試收集數據,以幫助我們更準確地了解延遲或延遲治療的實際成本。

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